פרטי זיהוי:
מס' ת"ז:

שם פרטי:

שם משפחה:

מין:
---זכרנקבה
שם אב:

תאריך לידה:
//
ישוב:

רחוב ומס' בית:

עוד פרטים כדי שנוכל להיות בקשר (לא יועברו לליכוד):
דואר אלקטרוני:

מס' טלפון:

איך הגעתם אלינו

רוצה לפקוד גם את בן/בת זוגך?
---כןלא

פרטי כרטיס אשראי:
דמי החבר השנתיים הינם 64 ש"ח ליחיד ו-96 ש"ח לזוג ויגבו ישירות ע"י הליכוד.
(לא ניתן לשלם בכרטיס אמריקן אקספרס או דיינרס)

סוג כרטיס:
---ישראכרטויזהמאסטרכארד
מס' כרטיס:

תוקף:
/
3 ספרות בגב הכרטיס:

האם הכרטיס על שם המתפקד/ת? (המתפקד/ת הראשון בטופס)
---כןלא
אם עניתם 'לא' אנא מלאו שם מלא ות"ז של בעל הכרטיס :
שם מלא של בעל הכרטיס:

ת"ז של בעל הכרטיס:

אני מצהיר/ה שאני מזדהה עם מטרותיה של תנועת הליכוד ואיני חבר/ה במפלגה אחרת.
חתימה:

Clear

לחצו על הכפתור 'התפקדות' עד שמופיעה הודעה שהטופס נשלח.