פרטי זיהויי:
שם פרטי:

שם משפחה:

מס' ת"ז:

מס' טלפון:

רוצה לתקן גם את בן/בת זוגך?
---כןלא

פרטי כרטיס אשראי:
דמי החבר השנתיים הינם 64 ש"ח ליחיד ו-96 ש"ח לזוג ויגבו ישירות ע"י הליכוד
סוג כרטיס:
ויזהמסטרקארדישראכרט
מס' כרטיס:

תוקף (MM/YY):
/
3 ספרות בגב הכרטיס:

אני מאשר/ת לתקן את התפקדותי בליכוד.
חתימה:

Clear

לחצו על הכפתור 'שלח טופס' עד שמופיעה הודעה שהטופס נשלח.